Điều trị cụ thể tăng huyết áp

1. Điều trị THA không dùng thuốc Ở bệnh nhân THA độ 1, không có biến chứng BTM và tổn thương cơ quan đích, đáp ứng với thay đổi lối sống xảy ra sau 4-6 tháng đầu. Nên bắt đầu biện pháp thay đổi lối sống cùng với việc dùng thuốc ở bệnh nhân THA nặng.
Giá trị của sự điều chỉnh lối sống.
Trong các nghiên cứu lâm sàng, với nhiều cách điều chỉnh lối sống đã cho thấy giảm được HA và giảm tỷ lệ mới mắc THA. Điều chỉnh lối sống bao gồm giảm cân ở người quá cân, hoạt động thể lực, giảm lượng rượu uống vào, ăn nhiều trái cây tươi và rau quả, giảm hàm lượng chất béo bão hoà, giảm thức ăn chứa natri và tăng cường thức ăn chứa kali.
Các thay đổi lối sống khác bao gồm bổ sung canxi và magiê, giảm tiêu thụ cafein và các phương pháp nhằm làm giảm stress cũng được khuyến khích.Tuy nhiên, hiện không có bằng chứng khuyến khích việc dùng các viên thuốc chứa kali, canxi và magiê để giúp hạ HA.

Hiệu quả chống THA mang lại từ điều chỉnh lối sống hữu hiệu thay đổi tùy theo sự tuân thủ của bệnh nhân với liệu pháp. Khi sự tuân thủ tối ưu, HATT giảm >10 mm Hg. Biện pháp điều chỉnh lối sống được đề nghị cho tất cả các bệnh nhân THA, vì trên các nghiên cứu quần thể dài hạn, quy mô lớn cho thấy ngay HA giảm ít cũng làm giảm nguy cơ mắc BTM. Vì vậy, bất chấp mức HA thế nào, tất cả các cá nhân cần phải lựa chọn điều chỉnh lối sống phù hợp cho mình. Hơn nữa, không giống như liệu pháp dùng thuốc có thể gây tác dụng ngoài ý muốn và giảm chất lượng sống trong một số bệnh nhân, liệu pháp không dùng thuốc không gây các ảnh hưởng có hại mà còn cải thiện cảm giác sung mãn cho bệnh nhân và ít tốn kém.
Giảm cân nặng bằng chế độ ăn ít năng lượng giúp giảm HA, cải thiện tình trạng kháng insulin, ĐTĐ, rối loạn lipid máu và phì đại thất trái. Uống rượu lượng nhỏ đến mức giới hạn có tác dụng chống BMV. Tập thể dục có tác dụng tốt nhất là ở người có lối sống tĩnh tại. Hình thức thể dục nào cũng được nhưng cách tập tích cực có hiệu quả phòng bệnh hơn. Tác dụng bảo vệ mất khi ngừng tập thể dục. Hiện chưa rõ cơ chế tác dụng của chế độ ăn nhiều trái cây và rau, có lẽ liên quan việc bổ sung kali theo các kết quả nghiên cứu. Những người bỏ thuốc lá sẽ giảm mạnh nguy cơ BTM 50% trong một năm nhưng phải ngừng hút thuốc 10 năm thì nguy cơ BTM mới giống như người không hút thuốc. Bệnh nhân nên duy trì lượng mỡ bão hoà sao cho tổng năng lượng sản sinh từ lượng mỡ này <35% tổng năng lượng chung và lượng mỡ bão hoà < 33% mỡ toàn phần nhằm giữ lượng cholesterol ăn vào < 300 mg/ngày. Nên ăn cá và các loại cá có chứa axit béo omega 3 khác điều độ (ít nhất hai bữa cá mỗi tuần).

2. Điều trị bằng thuốc

Bằng chứng thử nghiệm lâm sàng so với giả dược về tác dụng hạ HA của các thuốc ”cũ ”
Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng với giả dược thường dùng thuốc lợi tiểu và/hoặc thuốc chẹn bêta cho thấy giảm có ý nghĩa tỷ lệ mới mắc đột quỵ 38%, biến cố mạch vành 16% và tử vong 21%. Các thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide liều thấp hơn cũng làm giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch và do các nguyên nhân khác. Chưa rõ liều tối đa thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide nhưng liều cao hơn > 25mg hydrochlorthiazide hoặc > 5mg bendroflumethiazide hoặc > 25mg chlortalidone nên tránh do tăng nguy cơ bất thường chuyển hoá mà không hạ thêm HA. Còn với liều rất thấp (tức là hydrochlorthiazide 12.5 mg, bendroflumethiazide 2.5 mg) liệu có hạ HA thật hiệu quả hay không thì chưa rõ và cần nghiên cứu tiếp.
Bằng chứng thử nghiệm lâm sàng đối chứng giả dược về tác dụng hạ HA của các thuốc ”mới ”
Có ít bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên về hiệu quả các thuốc mới hơn như ức chế men chuyển và ức chế canxi đối với dự phòng BTM. Các thử nghiệm về ức chế men chuyển như HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation), PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study), EUROPA (European trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) và các thử nghiệm khác trên bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch ngoài THA đều thấy biến cố BTM giảm ở nhóm dùng ức chế men chuyển. Một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên khác với nitrendipine ở bệnh nhân THA tâm thu đơn độc cho thấy biến cố BTM giảm ở nhóm dùng nitrendipine.
Phân tích tổng hợp các thử nghiệm THA
Từ năm 1999, nghiên cứu the Blood Pressure Lowering Trialists’ Collaboration đã tiến hành hai phân tích tổng hợp về thuốc hạ HA. Phân tích đầu tiên công bố năm 2000 đánh giá các thuốc mới (ức chế men chuyển hoặc ức chế canxi) có tốt hơn thuốc truyền thống không (thuốc lợi tiểu /chẹn bêta) và kết luận rằng “thuốc mới ” có hiệu quả nhưng không hiệu quả hơn thuốc truyền thống về giảm đột quỵ, bệnh tật và tử vong do BMV hoặc tử vong do mọi nguyên nhân. Tuy nhiên, dù số bệnh nhân nhiều nhưng phân tích này không đủ để chứng minh sự khác biệt giữa các nhóm thuốc về các kết cục cụ thể. Ngược lại, phân tích này củng cố tính an toàn và hiệu quả của thuốc ức chế canxi ở thời điểm còn bàn cãi về vấn đề này. Phân tích tổng hợp gần đây trên 29 thử nghiệm với 162.341 bệnh nhân gồm các nghiên cứu như ALLHAT, ANBP-2, SCOPE và LIFE cho kết quả giống phân tích trước và nhấn mạnh lợi ích có được là nhờ hạ HA còn bằng chứng về tác dụng của thuốc lên kết cục tim mạch thì rất ít. Có thể rút ra các kết luận chung nhất là: (1) Ức chế canxi ít có tác dụng dự phòng suy tim hơn các thuốc khác (2) Ức chế canxi có lợi khi dự phòng đột quỵ và (3) chọn thuốc dựa vào tổn thương cơ quan đích.
Tính khả thi và hiệu quả kinh tế
Hầu hết cần ít nhất 2 loại thuốc chống THA, và khoảng 30% cần 3 loại thuốc hay nhiều hơn. Một nữa số bệnh nhân bỏ điều trị trong vòng một năm sau chẩn đoán. Chỉ một nửa bệnh nhân tuân thủ điều trị, sự tuân thủ điều trị này cũng bị ảnh hưởng rõ bởi sự chọn lựa thuốc, bệnh kết hợp và sử dụng dịch vụ sức khoẻ. Nhiều khảo sát đã cho thấy khoảng 3/4 số bệnh nhân THA không đạt được HA tối ưu. Lý do thất bại phức tạp bao gồm không phát hiện sớm THA, sự tuân thủ điều trị không hoàn toàn của bệnh nhân, thiếu hướng dẫn của thầy thuốc và những liệu pháp đầy đủ để kiểm sóat HA.
Giá thành của liệu pháp dùng thuốc có thể hạ thấp bằng cách dùng những loại thuốc ít tiền và những thuốc có tên gốc. Ưu tiên dùng thuốc với những bệnh nhân THA có nguy cơ cao và rồi đến nguy cơ trung bình ở những nơi có nguồn thuốc hạn chế. Với những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp việc quyết định dùng thuốc hoặc chỉ theo dõi không điều trị nên dựa trên ước tính nguy cơ tim mạch hoặc sự chọn lựa của bệnh nhân. Thậm chí, ngay việc kiểm soát từng phần của HA vẫn có giá trị bảo vệ chống lại các biến chứng tim mạch.
Hiệu quả kinh tế được xác định dựa vào mối liên hệ giữa lợi ích thu được so với phí tổn. Hai yếu tố chính quyết định hiệu quả kinh tế là giá của liệu pháp dùng thuốc và nguy cơ tim mạch ban đầu của bệnh nhân.
Nhìn chung toàn bộ các nghiên cứu đưa ra đề nghị các loại thuốc thiết yếu trong các nhóm thuốc chống THA là những thuốc mang lại hiệu qủa và an toàn. Ở hầu hết các nơi, lợi tiểu là lựa chọn rẻ nhất và do đó mang lại hiệu quả kinh tế nhất. Tuy nhiên, trong một số chỉ định bắt buộc, các loại thuốc khác sẽ có lợi ích thêm, ngay khi chúng có giá đắt hơn. Để giảm HA như nhau với mỗi loại thuốc, giá thấp nhất là thuốc có hiệu quả kinh tế nhất.
Cần lưu ý rằng ở các bệnh nhân có nguy cơ rất cao, mong có kết qủa điều trị, điều trị dùng kèm nhiều loại thuốc dù các thuốc đó rất đắt có lẽ vẫn mang lại hiệu quả kinh tế. Trái lại, việc điều trị các bệnh nhân có nguy cơ thấp sẽ không có hiệu quả kinh tế nếu dùng các thuốc chống THA đắt tiền.

3. Các thuốc điều trị THA 
3.1.Thuốc lợi tiểu
Lợi tiểu được chọn là thuốc đầu tiên cho điều trị THA vì làm giảm bệnh suất và tử suất. Nên phối hợp liều nhỏ lợi tiểu với các thuốc hạ HA khác (Kaplan NM, Giford RW 1996, Matersson BJ, Reda DJ, Preston RA & cs. 1995). Một số thuốc lợi tiểu mới như Méfruside, Piretanide, Xipamide đang được nghiên cứu sử dụng vì khả năng thải từ kali ít (Fillastre & cs. 1996).
Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide/ tương tự thiazide.
Cơ chế hạ HA do thải natri qua sự ức chế tái hấp thu natri ở ống thận góp phần vào tác dụng hạ HA. Giảm thế tích máu bằng thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide có thể đi kèm với sự kích hoạt phản xạ cơ chế co mạch khác nhau gồm cả hệ thống renin-angiotensin-aldosterone mà hệ thống này sẽ làm tăng thoáng qua kháng lực ngoại biên và làm suy giảm tác dụng hạ HA. Tuy nhiên với liều nhỏ hiện tượng giảm thể tích máu được các cơ chế bù trừ cân bằng làm tác dụng hạ HA tức thời không còn nhưng cơ chế thứ hai bền vững hơn của lợi tiểu là tác động trực tiếp vào thành mạch dẫn đến tác dụng hạ HA diễn ra sau vài ngày dùng thuốc nhờ làm giảm sức cản ngoại biên. Thuốc lợi tiểu thiazide (bendroflumethiazide, hydrochlorthiazide) khác với thuốc lợi tiểu giống thiazide (chlortalidone, indapamide) về cơ chế tác dụng như hoạt tính chẹn kênh ion, thời gian tác dụng và hoạt tính ức chế men carbonic anhydrase. Thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide có thể gây giảm kali máu, suy giảm dung nạp glucose (nặng hơn khi dùng kèm thuốc chẹn bêta), tăng nhẹ LDL-cholesterol máu, triglyceride và urate đồng thời gây loạn dương cương. Thuốc giảm hiệu quả khi dùng cùng thuốc kháng viêm không steroid và nên tránh dùng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh gút và uống lithium do nguy cơ ngộ độc lithium cao.
Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali ( amiloride, triamterene, spironolactone).
Thuốc có hai vai trò chính trong điều trị THA. Đầu tiên, có thể phối hợp thuốc này ở bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide nhằm hạn chế mất kali. Thứ hai, spironolactone đóng vai trò quan trọng trong hạ HA khi ngày càng có nhiều bệnh nhân THA kháng trị do cường aldosterone. Thuốc tác động bằng cách chẹn trao đổi ion natri/kali ở ống lượn xa. Không nên dùng thuốc này như là thuốc lợi tiểu đầu tay ngoại trừ trường hợp cường aldosterone mà nên dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide. Chú ý ở bệnh nhân suy thận, dùng với thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II do nguy cơ tăng kali máu. Tác dụng bất lợi của spironolactone là chứng vú to ở đàn ông do đối kháng tác dụng androgen.
Thuốc lợi tiểu quai: không có vai trò nhiều trong THA trừ trường hợp suy thận và/hoặc suy tim. Gồm Furosémide, Ethacrynic acid, Bumétanide...trong đó Furosemide có tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn.

Bảng 14. Thuốc uống hạ huyết áp ( TLTK 6)

Nguồn: Physicians’ Desk Reference, 57thed. Montvate, NJ: Thomson POR; 2003.

3.2.Thuốc chẹn bêta
Chẹn giao cảm bêta thường được chọn là thuốc thứ hai sau lợi tiểu trong điều trị tăng HA, thuốc còn có tác dụng với thiếu máu cục bộ cơ tim, chống loạn nhịp tim và giảm đột tử sau NMCT (Wilkstrand & cs. 1992, Messerli & cs. 1997) (TLTK1). Nghiên cứu của các tác giả Anh quốc mới đây (ASCOT) không xem chẹn bêta là thuốc được chọn lựa đầu tiên nhưng các nghiên cứu khác vẫn tiếp tục duy trì việc sử dụng chẹn bêta, đặc biệt trong THA có kèm bệnh lý mạch vành.
Hầu hết thuốc chẹn bêta, trừ nhóm có hoạt tính giao cảm nội tại mạnh, đều làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim. Giống như thuốc lợi tiểu, ban đầu thuốc chẹn bêta gây đáp ứng huyết động học ngược lại làm hoạt hoá phản xạ co mạch nên HA chậm hạ. Tác dụng lâu dài lên HA sẽ có sau vài ngày nhờ hồi phục được kháng lực ngoại vi trở lại như trước khi dùng thuốc. Tác dụng ức chế sự phóng thích một phần renin cũng góp phần giảm HA. Các thuốc chẹn bêta khác nhau về thời gian tác dụng, tính chọn lọc trên thụ thể bêta 1, tính hướng mỡ và hoạt tính đồng vận một phần. Tác dụng bất lợi là ngủ gà, đau cơ chân khi vận động, giảm trí nhớ, loạn dương cương, mộng mị và làm bệnh mạch máu ngoại vi cũng như hội chứng Raynaud nặng lên. Thuốc chống chỉ định trong hen phế quản và thuốc gây tác dụng chuyển hoá bất lợi như suy giảm kiểm soát glucose, rối loạn lipid máu nặng lên nhất là giảm HDL-cholesterol và tăng triglyceride.

3.3.Thuốc chẹn kênh canxi Là nhóm thuốc thường dùng trong đau thắt ngực và THA. Nhóm dihydropyridine (ví dụ nifedipine, amlodipine) tác dụng chẹn chọn lọc hơn lên kênh canxi L ở cơ trơn mạch máu, do đó gây giãn mạch làm giảm sức cản mạch máu và HA. Nhóm non-dihydropyridine (diltiazem và verapamil) với liều điều trị sẽ chẹn kênh canxi ở tế bào cơ tim, do vậy làm giảm cung lượng tim. Verapamil chống loạn nhịp thông qua tác dụng trên nút nhĩ thất. Dạng thuốc ban đầu của nhóm dihydropyridine như nifedipine viên nang có tác dụng nhanh, gây hạ HA và gây phản xạ kích thích giao cảm, nhịp nhanh và hoạt hoá hệ renin - angiotensin - aldosterone. Vài trường hợp thuốc gây ra đau thắt ngực. Hiện nay, thuốc này không còn vai trò trong điều trị THA kể cả bối cảnh cấp cứu. Loại dihydropyridines tác dụng kéo dài làm hạ HA hiệu quả bằng cách giãn ĐM mà không có hoặc có rất ít hoạt hoá thần kinh thể dịch. Tác dụng bất lợi của nhóm dihydropyridine gồm phù ngoại vi tuỳ thuộc liều dùng không do ứ dịch mà do dịch thấm từ khoang mạch vào mô liên quan do giãn tiểu ĐM tiền mao mạch. Nhóm non-dihydropyridine ít gây phù ngoại vi mà thường làm giảm co bóp tim cũng như nhịp tim, do vậy tránh dùng thuốc ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái và phải hết sức thận trọng khi phối hợp với thuốc chẹn bêta. Verapamil thường gây táo bón.
Có một số khuyến cáo gần đây lưu ý việc dùng Dihydropyridin tác dụng nhanh đã không được tổ chức y tế thế giới và Hội Tăng huyết áp Quốc tế công nhận (Furberg 1995, Messerli & cs 1996, Alderman & cs. 1997, Stassen 1995, Schneider 1996) vì thuốc làm tăng tỷ lệ tai biến tim mạch và tử vong. Sử dụng dihydropyridin tác dụng chậm an toàn hơn và ít tác dụng phụ nguy hiểm mà một số tài liệu đề cập đến (làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tm cục bộ, gây xuất huyết, gây ung thư).
Nimodipine có tác dụng chống co thắt mạch máu được dùng trong các trường hợp xuất huyết não dưới nhện (Popovic 1993) và Nitrendipine giảm được 42% đột quỵ ở người lớn tuổi bị THA tâm thu (Stressen & cs. 1997).

3.4.Thuốc ƯCMC Cơ chế hoạt động của thuốc là gắn ion kẽm (Zn) của men chuyển vào các gốc của UCMC. Những thuốc này ức chế men angiotensin-converting không cho angiotensin I chuyển thành angiotensin II, kết quả là angiotensin II giảm, dẫn đến giãn mạch và hạ HA. Angiotensin II còn gây các tác hại lên hệ tim mạch và thay đổi cấu trúc tim, mạch máu và thận trong THA cũng như BTM khác. Có mấy nhóm chính:
- Gốc Sulfhydryl: Alacepril, Altiopril, Zofenopril.
- Gốc Carbozyl: Bezanepril, Cilazapril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Delapril, Spirapril.
- Gốc Phosphoryl: Fosinopril, SQ 29852.
Đại đa số UCMC có thời gian bán hủy dài tới 24 giờ (riêng Captopril thời gian này là 6-12 giờ và Moexipril là 12-18giờ).
Chọn thuốc UCMC còn dựa vào tỷ số đáy/đỉnh của thuốc, các UCMC có tỷ số trên 50% là Cilazapril, Enalapril, Ramipril, Fosinopril và Trandolapril. Các thuốc Captopril, Quinapril có tỷ số thấp (25-27%) (Physicians Desk Referenee, 1993). Hạ HA cấp sau uống thuốc có thể xảy ra khi hệ thống renin-angiotensin bị hoạt hoá, ví dụ, ở bệnh nhân mất nước, suy tim hay ở bệnh nhân THA tiến triển. Tuy nhiên, tình trạng này hiếm thấy ở bệnh nhân THA không có biến chứng. Tác dụng bất lợi là ho khan dai dẳng 10- 20% và 1% bị phù mạch. Tránh dùng thuốc ở phụ nữ có thai do nguy cơ phát triển thận thai nhi bất thường. Không nên dùng thuốc ở bệnh nhân hẹp ĐM thận hai bên do làm tình trạng suy thận nặng lên.

3.5.Thuốc ức chế thụ thể angiotensine
Những thuốc này chẹn thụ thể angiotensin II týp 1 (AT1), dẫn đến giãn mạch và hạ HA. Losartan là thuốc ức chế chọn lọc trên AT1 (thụ thể angiotensine II) được sử dụng rộng rãi tại Mỹ từ 1995. Các thuốc khác trong nhóm này là Valsartan, Irbesartan. Tác dụng hạ HA tương tự thuốc ức chế men chuyển. Tỷ số đáy/đỉnh phụ thuộc vào liều lượng thuốc (50 - 150mg) dao động từ 52% đến 74%. Thuốc gây giảm sức cản ngoại biên, ít thay đổi nhịp tim và cung lượng tim (Bauer và Reams 1995), không làm giảm khối lượng thất trái bị phì đại (Himmel & cs. 1996). So với UCMC thuốc không có tác dụng tăng Bradykinin nhưng tác dụng hạ HA tương tự và không gây ho như UCMC (Lacourcière & cs. 1994). Giống như thuốc ƯCMC, chúng tác động lên angiotensin II ở thận. Nhìn chung thuốc dung nạp tốt ở bệnh nhân không dùng được các thuốc khác. Thận trọng và chống chỉ định như thuốc nhóm ức chế men chuyển.

3.6.Thuốc chẹn thụ thể alpha
Thuốc chẹn thụ thể alpha như prazosin tác dụng ngắn, chẹn hoạt hoá thụ thể giao cảm alpha-1 ở mạch máu, gây giãn mạch nhưng cũng gây hạ HA tư thế nhiều. Những thuốc tác dụng dài hơn như doxazosin và terazosin ít gây rắc rối này. Thuốc có tác dụng khác là làm giảm triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến. Không kiềm chế được tiểu tiện do xúc cảm có thể nặng lên ở phụ nữ khi dùng thuốc.

3.7.Các thuốc liệt giao cảm và các thuốc ức chế thần kinh trung ương
Nhóm tác động trên đồng vận giao cảm alpha trung ương:
- Methyldopa: tác dụng phụ cần lưu ý là có độc tính với gan, hạ HA tư thế đứng, giữ nước trong cơ thể và gây buồn ngủ.
- Clonidine: tác dụng khá nhanh sau 30 phút nên có thể dùng để hạ các cơn THA. Dạng bào chế dán trên da phóng thích thuốc liên tục và giảm tác dụng phụ (Weber 1986).
Tác dụng phụ cần lưu ý là gây buồn ngủ, khô miệng, gây blốc xoang nhĩ và nhịp tim chậm. Ngưng thuốc đột ngột có thể gây cơn THA hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim.
- Guanabenz, Guanfacine và Lofexidine: có tác dụng tương tự clonidine.
- Nhóm đồng vận thụ thể Imidazoline: đang được sử dụng với hai loại thuốc là Rilmenidine và Mixonidine (Pichard, Graham 1996).
Ức chế adrenergic ngoại biên:
- Reserpine: Đơn trị liệu có tác dụng hạ áp kèm (hạ HA 3/5 mm Hg) nhưng phối hợp với thiazide thì hạ áp tốt (hạ 14/11 mm Hg) hơn cả khi dùng UCMC liều thấp và Nitrendipine (VA Cooperative Study Group 1977, Griebenow 1996, Kroenig 1997). Tác dụng phụ là nghẹt mũi, tăng tiết dịch vị, suy nhược thần kinh. Hiện nay thuốc ít dùng.
- Guanethidine, Guanadrel Sulfate, Bethanidine, Debrisoquin: ít được sử dụng rộng rãi. Tác dụng phụ: tụt HA khi đứng rất mạnh.
Các thuốc giãn mạch khác: 
- Hydralazine là thuốc giãn mạch ngắn và không chọn lọc được dung nạp tốt hơn và hiệu quả hơn nên được dùng thay thế cho minoxidil là thuốc giãn mạch mạnh, chỉ dùng trong THA kháng trị. 
- Ngoài ra Pinacidil, Flosequinan, Endralazine và Cadralazine đang được nghiên cứu sử dụng. Nhóm thuốc này có tác dụng nhanh và rất mạnh nên được dùng trong điều trị cấp cứu các cơn THA hoặc điều chỉnh HA trong khi phẫu thuật (Sazena, Bolt 1996, Wu & cs. 1996, Metavish 1990, Kawakami 1995).
Tác dụng phụ chung của nhóm này là: nhức đầu, đỏ da, tim nhanh. Hydralazine còn gây phản ứng giống lupus và nên dùng thuốc thận trọng cho bệnh nhân có TMCT cục bộ, phồng ĐM chủ bóc tách, tai biến mạch máu não mới. Minoxidil có tác dụng phụ là gây mọc lông ở nhiều nơi trên cơ thể.
- Thuốc truyền tĩnh mạch như nitrate, nitroprusside, fenoldopam chỉ dùng trong THA cấp cứu.

3.8. Thuốc hạ HA đang nghiên cứu (TLTK1)
- Thuốc ức chế Renin: Enalkiren (A-64662) tiêm tĩnh mạch, Remikiren (Ro-42-5892) và Zankiren (A 72517) đường uống là các thuốc ức chế Renine đang được nghiên cứu (Lin và Frishman 1996) có tác dụng ngăn Angiotensine I chuyển thành Angiotensine II và ngăn ngừa cả phản ứng tăng giải phóng Renine. - Thuốc ức chế Neutral Endopeptidase (NEP): có tác dụng hỗ trợ sự dãn mạch và lợi tiểu của yếu tố “peptide lợi tiểu nguồn gốc tâm nhĩ” (ANP) (chất này bị NEP làm mất tác dụng) đó là EC 342411 (Fettner & cs. 1995), cũng có tác dụng ức chế men chuyển (Dage & cs. 1992) và đặc biệt có ích cho bệnh nhân THA có suy tim (Me Dowell & cs. 1997). - Các thuốc khác như: + Ketanserin ức chế thụ thể Serotonine và chẹn thụ thể alpha 1 adrenaline do vậy làm hạ HA (Robertson 1990). + Động vận Dopamine gồm Carmoxirole ức chế giải phóng No-radrenaline (Haeusler & cs. 1992) Fenoldoman dãn mạch thận (Taylor & cs. 1996) và Dihydroergotoxine (Mercuno & cs. 1992). + Thuốc mở kênh Kalium gồm Pinacidil, Nicorandil, Cromakalim gây dãn mạch do mở kênh Kalium và tăng dòng K từ cơ trơn thành mạch (Litenberg & cs. 1996). + Đối kháng thụ thể Endothelin (Li & cs. 1994) + Đối kháng thụ thể Vasopressin (Burell & cs. 1994).
+ Bảo vệ nội mạc mạch máu (bao gồm cả yếu tố như dãn mạch nguồn gốc nội mạc - EDRF) (Burell và Johnston 1995).

4. Chọn thuốc THA (TLTK 3)

5. Chọn thuốc hạ HA cho một số bệnh lý đặc thù
Hầu hết thuốc dùng để điều trị THA cũng được khảo sát cho một số chỉ định đặc hiệu. Những thuốc này gồm ƯCMC, ức chế thụ thể angiotensin II, chẹn bêta, chẹn kênh canxi và lợi tiểu ở các bệnh nhân mắc cả ĐTĐ, bệnh thận, bệnh mạch vành và mạch máu não, suy tim và dày thất trái. Khi các nghiên cứu cho thấy có sự giảm rõ tử vong và không tử vong do bệnh chính khi dùng một loại thuốc hay phân nhóm khác của chúng, loại thuốc đó được xem như có chỉ định bắt buộc. Bảng hướng dẫn rõ ràng và các chỉ định bắt buộc cho một số loại thuốc thích hợp, dựa trên cơ sở giảm rõ hoặc trên tỷ lệ tử vong hoặc trên tỷ lệ mắc bệnh trong các nghiên cứu ngẫu nhiên lớn và kéo dài.

Bảng 16. Các chỉ định bắt buộc đối với thuốc chống THA đặc hiệu. (TLTK 2)

_______________________________________________________________________

Chỉ định bắt buộc Thuốc Đích kiểm soát

 thích hợp

________________________________________________________________________

Lớn tuổi kèm THA TT đơn độc Lợi tiểu Đột qụy

 UC canxi DP Đột qụy

Bệnh thận

 Bệnh thận ĐTĐ típ 1 ƯCMC Tiến triển suy thận.

 Bệnh thận ĐTĐ típ 2 Ức chế thụ thể Tiến triển suy thận

 Bệnh thận không do ĐTĐ ƯCMC Tiến triển suy thận

Bệnh tim

 Sau NMCT ƯCMC Tỷ lệ tử vong.

 Chẹn bêta Tỷ lệ tử vong.

 Rối loạn chức năng thất trái ƯCMC Suy tim.

 ƯCMC Tỷ lệ tử vong.

Suy tim ứ huyết Chẹn bêta Tỷ lệ tử vong.

(Hầu như luôn kèm lợi tiểu) Spironolactone Tỷ lệ tử vong.

Dày thất trái. Ức chế thụ thể Tỷ lệ mắc bệnh và tử

vong do tim mạch

Bệnh mạch máu não. ƯCMC+Lợi tiểu Đột qụy tái phát.

Lợi tiểu Đột qụy tái phát.

___________________________________________________________________

Để làm thoái triển dày thất trái thuốc chẹn kênh canxi, ƯCMC và ức chế thụ thể angiotensin II cho thấy có hiệu quả hơn chẹn bêta, lợi tiểu. Trong hai nghiên cứu so sánh, liệu pháp đầu tiên dùng ƯCMC hoặc ức chế thụ thể angiotensin II cho thấy làm giảm protein niệu tốt hơn so với các loại khác, đặc biệt nhóm chẹn kênh canxi. Nghiên cứu kiểm soát đa giả dược cho thấy giảm rõ protein niệu và làm chậm lại tiến triển thương tổn thận ở cả bệnh nhân không ĐTĐ và bệnh thận ĐTĐ típ 1 bằng ƯCMC và bệnh thận ĐTĐ típ 2 bằng ức chế thụ thể angiotensin II. ƯCMC và ức chế thụ thể angiotensin II có lợi như nhau hay không trên tiến triển của tổn thương thận ở bệnh thận ĐTĐ típ 1 cũng như ĐTĐ típ 2 vẫn chưa được kiểm chứng, và có tốt hơn chẹn bêta trong phòng ngừa những biến cố chính tim mạch hiện chưa rõ.
Bổ sung cho các chỉ định mang tính bắt buộc, một số thuốc có thể được chọn lựa một cách lôgic cho các lý do khác nhau. Chẳng hạn, khi áp dụng đơn trị liệu, dùng lợi tiểu hay chẹn kênh canxi có thể làm hạ HA ở bệnh nhân lớn tuổi tốt hơn dùng ƯCMC hay chẹn bêta và dùng chẹn anpha làm giảm triệu chứng ở người có bệnh lý tiền liệt tuyến. Thuốc đồng vận bêta 2 trung ương (như clonidine) hoặc chẹn adrenergic ngoại biên (như reserpine) có thể được dùng như một liệu pháp không đắt tiền trong một số trường hợp mặc dù thiếu thông tin tiên lượng. Một số chống chỉ định, như tuyệt đối không dùng ƯCMC và ức chế thụ thể angiotensin II ở phụ nữ có thai. Thận trọng khi chỉ định một số thuốc thường gây ra tác dụng phụ, nhưng không cấm dùng nếu các bệnh nhân có chỉ định phải dùng các thuốc đó và nếu bệnh nhân được theo dõi cẩn thận.

6. Phối hợp thuốc hạ huyết áp (TLTK 1)
Việc lựa chọn thuốc khi điều trị phối hợp cũng cần được cân nhắc kỹ lưỡng. Theo nhiều nghiên cứu thì lợi tiểu liều thấp phối hợp với tất cả các nhóm thuốc khác đều làm tăng hiệu quả hạ HA (Frishman & CS 1994, Andrén & cs 1983). Phối hợp đối kháng Canxi với thuốc UCMC cũng thường được dùng như: Lotrel, Teczem, Tarka.v.v... Theo khuyến cáo của JNC VI (1997) liều thấp UCMC và đối kháng Canxi (trừ nhóm Dihydropyridine) vừa làm hạ HA và giảm proteine hiệu quả hơn là dùng đơn độc từng thứ một (Epstein và Bakris 1996), nếu phối hợp UCMC với dihydropyridine có thể làm giảm tác dụng phụ là phù mắt cá chân (Gradman & cs 1997). Tác dụng lợi tiểu cũng được tăng thêm khi dùng Metolazone với một thuốc lợi tiểu quai trong cao HA có suy thận, hoặc ở bệnh thận do tiểu đường việc phối hợp UCMC và đối kháng Canxi có tác dụng tốt hơn dùng đơn trị liệu. Khi phải dùng phối hợp thuốc thứ 3 và thứ 4 cũng phải dựa trên nguyên tắc chọn các thuốc có cơ chế tác động khác nhau. Nhiều tác giả thường dùng lợi tiểu + chẹn bêta giao cảm sau đó thêm Nifedipine, Prazosine hoặc Hydralazine và sự phối hợp của một trong ba thứ trên đều có tác dụng hạ HA tương tự (Ramsay & cs. 1987); một số người khác dùng Captopril, Nifedipine và Hydralazine cũng thấy tác dụng hạ áp của các thuốc này gần giống như nhau nhưng UCMC tốt hơn (Bevan & cs. 1993).

 

 

Hình 2: Sơ đồ phối hợp thuốc (TLTK 2, 6, 7)

(đường đậm chỉ sự phối hợp đã xác định rõ, đường chấm cho thấy sự phối hợp có thể có lợi)

 Bảng 17. Một số thuốc tăng huyết áp phối hợp (TLTK 6)

THA có thể tồn tại cùng với các bệnh cảnh khác, khi đó sẽ có những chỉ định bắt buộc về chế độ điều trị đặc biệt dựa vào kết quả các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy tính hiệu quả của các phác đồ này trên cơ sở bệnh sử tự nhiên của các bệnh cảnh đi kèm.

Hình 3: Các bước điều trị THA theo các giai đoạn ( dựa theo TLTK 6 )

Các chỉ định bắt buộc để có điều trị đặc biệt liên quan đến các bệnh cảnh nguy cơ tăng có thể là di chứng trực tiếp của THA(suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh thận mạn tính, đột quỵ tái phát) hoặc thường đi kèm THA (đái tháo đường, nguy cơ cao bị bệnh mạch vành). Dạng thuốc hiệu quả một cách lý tưởng là dùng một lần mỗi ngày. Cần khoảng thời gian ít nhất 4 tuần để quan sát đáp ứng liều đầy đủ trừ khi cần thiết phải hạ HA gấp hơn. Không nên tăng liều thuốc thiazide/tương tự thiazide, ngược lại nên điều chỉnh liều các thuốc khác. Khi thuốc đầu tiên dung nạp tốt nhưng đáp ứng liều không đầy đủ, cách lựa chọn thông thường ở phân nửa bệnh nhân THA là thay thế thuốc khác hoặc thêm thuốc thứ hai. Trường hợp THA nặng hoặc có biến chứng, cách an toàn là thêm thuốc khác từ từ đến khi kiểm soát được HA. Có thể giảm dần từng bước nếu HA hạ dưới mức tối ưu nhiều.

7. Tương tác các thuốc hạ HA

8. Các nhóm bệnh nhân THA đặc biệt (TLTK 3)
8.1. Tăng HA ở người cao tuổi
Huyết áp tâm thu tăng liên tục theo tuổi còn HATTr tăng tới độ tuổi 60 sau đó giữ nguyên và giảm dần tạo ra tăng áp lực mạch và THA tâm thu đơn độc. Cần đo HA ở cả hai tư thế ngồi và đứng khi khám lần đầu vì hay gặp tụt HA tư thế đứng. Ở người có tụt HA tư thế đứng (HATT hạ > 20 mm Hg kèm theo triệu chứng), cần điều chỉnh liều thuốc theo chỉ số HA đo lúc đứng. Áp dụng biện pháp thay đổi lối sống cho mọi bệnh nhân THA cao tuổi và hiệu quả của biện pháp này giống như ở bệnh nhân trẻ. Thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide có hiệu quả đặc biệt ở bệnh nhân có tuổi tương đương với thuốc ức chế canxi dihydropyridine. Hơn nữa, hai nhóm thuốc này làm giảm bệnh tật và tử vong tim mạch do THA tâm thu đơn độc. Một phân tích tổng hợp mới đây cho thấy thuốc chẹn bêta có thể không hiệu quả như thuốc lợi tiểu thiazide/giống thiazide về mặt giảm tử vong do đôt quỵ, biến cố BMV và tử vong do mọi nguyên nhân ở người cao tuổi. Tương tự, thuốc chẹn thụ thể (losartan) hiệu quả hơn thuốc chẹn bêta (atenolol) về giảm nguy cơ đôt quỵ và tử vong do BTM ở người cao tuổi. Nên hạn chế dùng thường quy thuốc chẹn bêta ở người cao tuổi trừ phi có chỉ định cụ thể như sau NMCT, đau thắt ngực hoặc suy tim. Hầu hết người già cần hơn một thuốc hạ HA để kiểm soát HA, vì vậy nên kết hợp thuốc theo khuyến cáo.

8.2. THA ở người trẻ
Có ít bằng chứng về điều trị THA ở người trẻ (tức < 32 tuổi, độ tuổi thấp nhất trong bảng tính nguy cơ Framingham). Ở THA độ 1, dù cho tuổi bệnh nhân là 49 tuổi (tuổi thấp nhất trong bảng tính ), yếu tố nguy cơ tuyệt đối BTM cũng không thể >20% trong 10 năm trừ phi người đó bị ĐTĐ hoặc rối loạn lipid máu rõ (tỷ lệ cholesterol toàn phần / HDL cholesterol >7.0) và dù có hay không có điều trị vẫn phải theo dõi bệnh nhân.

8.3. THA và đột quỵ (TLTK 3, 23)
Khoảng 80% đột quỵ là do nhồi máu não mà nguyên nhân là bệnh mạch máu lớn hoặc nhỏ (khuyết não) và lấp mạch não; còn 10% do xuất huyết não và 10% không rõ nguyên nhân. Khoảng 20% bệnh nhân sẽ chết do nguyên nhân liên quan đột quỵ trong vài tháng sau cơn cấp nhưng tử vong sau 1 năm thường do BTM chứ không phải do đột quỵ tái phát.
Tăng HA vẫn là yếu tố nguy cơ điều trị được quan trọng nhất trong dự phòng đột quỵ và việc điều trị làm giảm nguy cơ có ý nghĩa. Mối liên quan giữa mức độ HA và các kết cục tức thời (tử vong, di chứng hoặc đột quỵ tái phát) ít rõ ràng. Một nửa bệnh nhân đột quỵ có tiền sử THA và có tới 40% đang uống thuốc hạ HA khi xảy ra đột quỵ. Sau đột quỵ, HA ngẫu nhiên thường sẽ tăng với > 80% bệnh nhân có HA ≥ 160/95 mm Hg trong vòng 48 giờ đầu sau sự cố và sẽ tự giảm trong 10-14 ngày sau và giảm rõ nhất là ở người tiếp tục uống thuốc hạ HA. Các thử nghiệm lâm sàng về thuốc hạ HA sau đột quỵ có cỡ mẫu nhỏ nên hiện nay không biết liệu có nên tiếp tục dùng hay ngưng đột ngột thuốc trị THA sau đột quỵ. Chỉ có thể đề nghị dùng thuốc hạ HA khi HA tăng dai dẳng sau đột quỵ (HATT >220 mm Hg hoặc HA trung bình >130 mm Hg), mặc dù các thử nghiệm lâm sàng không ủng hộ quan điểm này. Các thuốc như labetalol, nitrates và nitroprusside được dùng để hạ HA cấp trong đột quỵ, đặc biệt khi đang dùng thuốc tiêu sợi huyết. Việc hạ HA cấp thời có thể đem lại lợi ích ở những bệnh nhân đột quỵ khác như xuất huyết não, những tình huống cấp cứu tim và mạch máu như bệnh não do THA, phồng ĐM chủ bóc tách hoặc ĐM cảnh, NMCT cấp hoặc đau thắt ngực. Gần nửa số bệnh nhân sẽ THA từ 1-6 tháng sau đột quỵ và các nghiên cứu quan sát cho thấy ở giai đoạn này HA càng cao thì càng tăng nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến cố BTM. Cho tới nay, chỉ có hai nghiên cứu nhỏ công bố từ hơn 30 năm trước đánh giá lợi ích việc hạ HA bằng thuốc ở bệnh nhân sau đột quỵ có THA trước đó và kết quả trái ngược nhau. Nghiên cứu PROGRESS là nghiên cứu lớn nhất chứng tỏ lợi ích của hạ HA (dùng ức chế men chuyển perindopril có/không có kèm theo indapamide) lên tỷ lệ đột quỵ tái phát và các biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua bất kể mức HA ban đầu khi bắt đầu nghiên cứu. Không có khuyến cáo chắc chắn về nhóm thuốc nào tốt hơn ở tình huống này nhưng dường như thuốc chẹn bêta kém hơn thuốc thiazide/tương tự thiazide và/hoặc ức chế men chuyển. Cũng không rõ khi nào thì bắt đầu dùng/dùng lại thuốc hạ HA nhưng về góc độ thực hành thường khởi trị sau vài tuần đột quỵ. Việc can thiệp hạ HA mạnh trong xuất huyết não tiên phát hiện vẫn không có quan điểm rõ ràng. Giống như cách điều trị THA chung, phải xem xét các yếu tố nguy cơ khác của đột quỵ và cơn thiếu máu não thoáng qua. Có bằng chứng ủng hộ việc dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân nhồi máu não hoặc có cơn thiếu máu não thoáng qua. Aspirin (75- 300 mg/ngày) sẽ giảm nguy cơ biến cố tim mạch khoảng 11% sau đột quỵ (bất kể con số HA lúc vào viện) và 20% ở bệnh nhân có tiền sử thiếu máu não cục bộ. Với đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, thuốc chống đông sẽ giảm được tỷ lệ mới mắc đột quỵ 60% (chú ý kiểm soát THA nếu có) và dùng statin sẽ hạ nguy cơ biến cố mạch máu chính > 20% ở bệnh nhân có cholesterol toàn phần >3.5 mmol/L. Ở bệnh nhân hẹp ĐM cảnh nặng có triệu chứng (>70% nhưng không phải gần tắc), phẫu thuật bóc lớp nội mạch ĐM cảnh làm giảm đột quỵ 40%.
Hội Đột quỵ Hoa Kỳ cũng có những hướng dẫn ở những bệnh nhân mới bị đột quỵ có thiếu máu cục bộ có HATTr 120-140 mm Hg cần giảm HA một cách thận trọng khoảng 10-15%, đồng thời theo dõi bệnh nhân cẩn thận để phát hiện dấu hiệu xấu đi của thần kinh do HAthấp. Nếu HATTr > 140 mm Hg, nên dùng truyền tĩnh mạch Natri nitroprusside có theo dõi sát nhằm giảm HA đi 10-15%.
Khống chế HA làm ảnh hưởng đến việc dùng thuốc chống đông trong đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Khi HATT > 185 mm Hg hoặc HATTr >110 mm Hg chống chỉ định dùng chất hoạt hóa plasminogen của mô (t-PA) trong vòng 3 giờ đầu của cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ. Khi bắt đầu dùng thuốc kháng đông nên theo dõi sát huyết áp, nhất là trong vòng 24 giờ đầu tiên. Khi HATT > 180 mm Hg hoặc HATTr > 105 mm Hg thường cần phải điều trị với thuốc đường tĩnh mạch để ngừa xuất huyết não.

8.4. THA và hội chứng chuyển hóa (TLTK 3, 21)
Thuật ngữ “hội chứng chuyển hóa” mô tả một chuỗi các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan đến tăng huyết áp, béo bụng, rối loạn lipid máu và đề kháng insulin. Chẩn đoán HCCH được chấp nhận trong bản hướng dẫn của Chương trình Giáo dục về Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ (ATP III) năm 2001 là khi có 3 hoặc nhiều hơn trong số 5 yếu tố nguy cơ. Tổ chức Y tế Thế giới có định nghĩa hơi khác ATP III về hội chứng chuyển hóa. Gần đây Tổ chức Đái tháo đường Thế giới (IDF) có nêu ra tiêu chuẩn có cải biên phù hợp hơn. Ở Việt nam nên sử dụng tiêu chuẩn này vì đơn giản, phổ biến, dễ áp dụng hơn.
Nhiều triệu chứng liên quan khác cũng được báo cáo như tăng insulin máu, đề kháng insulin và tăng mật độ các tiểu thể LDL-C. Hội chứng chuyển hóa cũng đi kèm nồng độ tăng các dấu ấn của nguy cơ viêm nhiễm, giảm tiêu sợi huyết (kể cả tăng chất ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen-1) tăng cường độ stress oxy hóa, đạm niệu vi thể, bất thường điều hòa hệ thần kinh tự chủ, và sự hoạt hóa của trục renin-angiotensin-aldosterone.
Tỷ lệ lưu hành hội chứng chuyển hóa phụ thuộc rất nhiều vào tuổi. Tần suất là 7% ở người 20-29 tuổi nhưng ở người Mỹ > 60 tuổi, tỷ lệ này tăng đến 40% hoặc hơn. Tại Việt nam chưa có số liệu toàn dân ngoài một số thống kê lẻ tẻ tại một số trung tâm y tế với tỉ lệ xấp xỉ 12% tại các thành phố lớn. Hội chứng chuyển hóa sẽ có thể gia tăng hơn nữa trong vài năm tới, chủ yếu vì sự gia tăng nhanh chóng nạn béo phì.
Hội chứng chuyển hóa ở nam giới làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành gây tử vong gấp 4 lần và tăng nguy cơ BTM và tỷ lệ tử vong chung gấp 2 lần, ngay cả khi đã hiệu chỉnh theo tuổi, LDL-C, thói quen hút thuốc lá và tiền sử gia đình có bệnh mạch vành. Hội chứng chuyển hóa liên quan với việc tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở nữ. Bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa nguy cơ bị ĐTĐ lên gấp 5-9 lần.Xử trí lâm sàng hội chứng chuyển hóa bao gồm: - Thay đổi lối sống thích hợp là bước ngoặt quan trọng trong xử lý lâm sàng ở người trưởng thành. - Điều trị thừa cân và béo phì được tóm lược trong phần tiếp theo dựa vào những nguyên tắc cơ bản trong bản hướng dẫn lâm sàng về nhận biết, đánh giá và điều trị thừa cân và béo phì ở người trưởng thành. Hội chứng chuyển hóa có thể cải thiện khi tăng hoạt động thể lực.
  - Đại đa số những người có hội chứng chuyển hóa rơi vào nhóm tiền THA hoặc THA độ 1. Cải thiện lối sống là bước ngoặt quan trọng trong điều trị tất cả các bệnh nhân tiền THA hay hội chứng chuyển hóa, nhưng nếu HA>140/90 mm Hg thì phải chỉ định điều trị thuốc.
- Tăng trigiyceride và giảm HDL là các bất thường điển hình về lipid trong Hội chứng chuyển hóa. Tăng LDL không phải là triệu chứng chính của Hội chứng chuyển hóa nhưng nó có vai trò quan trọng trong trí lâm sàng. Tất cả bệnh nhân có bất thường lipid về LDL, HDL hay triglyceride nên được điều trị.²¹
- Suy giảm sự dung nạp glucose và ĐTĐ: Thay đổi lối sống đơn giản nhất gồm dinh dưỡng hợp lý và tăng hoạt động thể lực có thể giảm khả năng bị ĐTĐ gần 60% ở những người có nguy cơ cao.

8.5. THA ở bệnh nhân ĐTĐ
So với người không bị ĐTĐ, THA gặp ở người ĐTĐ nhiều gấp đôi. Đặc điểm THA ở ĐTĐ là tỷ lệ THA TÂM THU đơn độc rất cao. Riêng ĐTĐ týp 2, THA gặp ở nữ nhiều hơn nam và HATT tăng theo tuổi ở nữ chậm hơn. Ngoài mức độ thường gặp cao, bản thân THA làm tăng mạnh các yếu tố nguy cơ vốn đã tăng ở bệnh nhân ĐTĐ. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ BMV gấp hai lần ở nam và bốn lần ở nữ. Có cả THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ và làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong khi so với bệnh nhân THA nhưng không bị ĐTĐ. Lợi ích hạ HA ở bệnh nhân ĐTĐ.
Các thử nghiệm lâm sàng so sánh tác dụng của việc hạ HA “mạnh hơn” so với việc hạ HA “yếu hơn” đã xác định được lợi ích hạ HA ấn tượng trong việc làm giảm hoặc dự phòng các yếu tố nguy cơ chính kết chùm bao gồm suy tim, tử vong do BTM và/hoặc tử vong tử vong chung ở bệnh nhân ĐTĐ. Ngoài ra, việc hạ HA “mạnh hơn so với hạ HA yếu hơn” đã chứng tỏ việc làm giảm có ý nghĩa tiến triển bệnh võng mạc, albumin niệu và bệnh thận.
Ngưỡng HA bắt đầu dùng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ: cả bệnh nhân ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 ngưỡng cần hạ HA là khi trị HA ≥140/90 mm Hg.
Đích điều trị THA ở bệnh nhân bị ĐTĐ
Qua quan sát và bằng chứng thử nghiệm lâm sàng, HA hạ thấp hơn thì giảm biến cố tim mạch nhiều hơn ở bệnh nhân ĐTĐ. Về đích HA, cần lưu ý 3 điểm:
- THA, đặc biệt là HATT, rất khó đạt đích ở bệnh nhân có ĐTĐ kèm theo.
- Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng không đạt được đích HA khuyến cáo, đặc biệt khó hạ HATT xuống < 140 mm Hg.
- Kiểm soát HATTr ít khó khăn hơn và chủ yếu nhắm đến kiểm soát HATT vì nhiều bệnh nhân, đặc biệt ĐTĐ týp 2, thường bị THA t âm thu đơn độc.
Các hướng dẫn hiện thời đề nghị đích là <130/80 mm Hg. Đích HA <130/80 mm Hg ở bệnh nhân ĐTĐ chưa được các bằng chứng lâm sàng ủng hộ chắc chắn. Tuy nhiên, dựa trên chứng cứ hiện có, đích HA đầu tiên ở bệnh nhân ĐTĐ là < 140/80 mm Hg và sau đó, hy vọng đạt thêm lợi ích tim mạch nếu HA hạ xuống “đích tối ưu” là <130/80 mm Hg.
Chọn lựa thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
Hầu hết các nghiên cứu so sánh thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ là tương đối nhỏ và thường là những nghiên cứu phụ trong các thử nghiệm lớn hơn. Hiện còn đang tranh cãi về tính an toàn và hiệu quả của ức chế canxi trong dự phòng biến cố BTM ở bệnh nhân ĐTĐ cũng như đang lưỡng lự dùng thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide do tác hại lên độ nhạy insulin và các thông số chuyển hóa và sự lo ngại đã giảm nhờ các thử nghiệm lâm sàng mới đây. Các thử nghiệm trước đây cho thấy dùng lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide sẽ gây suy giảm dung nạp glucose. Thuốc chẹn bêta cũng gây suy giảm dung nạp glucose và rối loạn chuyển hoá. Trong các thử nghiệm mới đây, khi kết hợp thuốc chẹn bêta và lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide thì ĐTĐ mới phát sinh là 15%, nhiều hơn so với các thuốc mới hơn như ƯCMC, thuốc chẹn thụ thể bêta và ức chế canxi. Các hướng dẫn quốc tế đồng nhất khuyến cáo ức chế men chuyển là thuốc đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ và THA, tuy nhiên chưa có nhiều bằng chứng ủng hộ khuyến cáo này. Nghiên cứu ALLHAT gồm trên 12.000 người bị ĐTĐ týp 2 và THA nhằm so sánh thuốc lợi tiểu tương tự thiazide (chlortalidone) với ức chế canxi (amlodipine) hoặc UCMC (lisinopril) như thuốc đầu tay và kết quả cho thấy UCMC không ưu thế hơn thuốc lợi tiểu tương tự thiazide về giảm biến cố hoặc tử vong tim mạch hoặc mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. ALLHAT phụ thêm với các nghiên cứu khác mới đây đã giúp loại bỏ việc lo ngại về độ an toàn và hiệu quả của ức chế canxi và thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide trong điều trị ĐTĐ. Thuốc ức chế thụ thể cũng cho thấy vai trò chiến lược dựa trên chứng cứ ức chế hệ renin-angiotensin ở bệnh nhân ĐTĐ và THA. Nghiên cứu the Losartan Intervention for Endpoint (LIFE) chứng tỏ điều trị bằng losartan hiệu quả hơn atenolol về mặt giảm biến cố tim mạch, tử vong tim mạch và tử vong chung ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Các dữ liệu cho thấy thuốc ức chế thụ thể bảo vệ thận trội hơn UCMC phần nào ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1, UCMC bảo vệ thận tốt hơn nhưng lại không có dữ liệu quan trọng nào củng cố tác dụng bảo vệ tim ngoại trừ việc cải thiện HA.
Vai trò phối hợp thuốc hạ HA trong ĐTĐ
Kiểm soát HA tốt là vấn đề mấu chốt trong bảo vệ tim và thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Hầu hết bệnh nhân THA và ĐTĐ đều cần phối hợp thuốc để đạt đích HA khuyến cáo và nhiều bệnh nhân cần ≥ 3 thuốc. Thuốc phối hợp dường như luôn có thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide. Nhờ ức chế hệ renin-angiotensin, đặc biệt tác dụng bảo vệ thận và tim mà ƯCMC hoặc ức chế thụ thể trở thành thuốc phối hợp điều trị đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích rõ. Nên dùng thuốc dạng viên phối hợp để giảm lượng thuốc uống. Các thuốc khác thích hợp để đạt đích HA là ức chế canxi tác dụng kéo dài, chẹn bêta và chẹn alpha. Ở bệnh nhân suy thận và hoặc có phù, có thể dùng thuốc lợi tiểu quai thay thế hoặc phụ với thuốc lợi tiểu thiazide/giống thiazide.
Bệnh thận do ĐTĐ
-Trong bệnh thận do ĐTĐ týp 1 việc làm giảm HA với UCMC đã làm chậm tốc độ suy thận ở bệnh nhân bệnh thận do ĐTĐ và làm chậm tiến trình chuyển từ pha albumin niệu vi thể sang bệnh thận mới xuất hiện. Nếu phải ngừng UCMC do ho thì thay bằng ức chế thụ thể. Nên tăng liều UCMC lên tối đa mà bệnh nhân dung nạp được. Để đạt HA đích, các thuốc sau có thể dùng phối hợp được là thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide liều thấp, ức chế canxi, chẹn bêta và alpha. Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có albumin vi niệu hoặc protein niệu với bất cứ mức HA nào dường như vẫn có lợi khi dùng UCMC (hoặc ức chế thụ thể ) với liều tối đa. Tuy nhiên chưa rõ ích lợi đó chỉ nhờ chẹn hệ renin-angiotensin hay nhờ tác dụng hạ HA phụ thêm. Đích hạ HA là <130/80 mm Hg.
- Đối với bệnh thận trong ĐTĐ týp 2, từ năm 1999 đến nay, có nhiều bằng chứng dựa vào để điều trị cho bệnh nhân. THA làm tăng tốc độ suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận rõ ràng. Hơn nữa, điều trị bằng thuốc hạ HA đã làm chậm tiến triển bệnh thận ở ĐTĐ týp 2. UCMC có tác dụng chống protein niệu và làm trì hoãn việc chuyển từ tiểu albumin niệu vi thể sang bệnh thận mới xuất hiện, nhưng không rõ liệu thuốc có tác dụng bảo vệ thận khác không ngoài việc hạ HA ở ĐTĐ týp 2 biến chứng bệnh thận. Hiện có bằng chứng lâm sàng tốt đối với ức chế thụ thể do làm chậm việc chuyển tiểu albumin niệu vi thể sang bệnh thận mới xuất hiện (tiểu protein) và trì hoãn tiến triển bệnh thận mới xuất hiện sang bệnh thận giai đoạn cuối. Giảm nguy cơ BTM ở bệnh nhân ĐTĐ
Thuốc hạ lipid máu, chủ yếu nhóm statin, đem lại lợi ích ở bệnh nhân ĐTĐ và THA (đặc biệt ĐTĐ týp 2) có nguy cơ BTM cao cũng như có BTM bất kể mức cholesterol ban đầu. Một số khuyến cáo cho nên dùng statin thường quy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng THA. Đối với ĐTĐ týp 1, chưa đủ dữ liệu để hướng dẫn dùng statin nhưng với nguy cơ BTM cao như thế, có vẻ hợp lý khi điều trị như ở ĐTĐ týp 2. Aspirin liều thấp cũng dùng để dự phòng tiên phát BTM ở bệnh nhân > 50 tuổi khi HA <150/90 mm Hg và khi nguy cơ BTM 10 năm > 20%. Cách thức điều trị nhắm đến nhiều yếu tố như thế nên được bổ sung bằng việc tích cực kiểm soát tối ưu đường máu và thay đổi lối sống.

8.6. Bệnh thận và THA
Cho dù tiểu albumin lượng nhỏ nhưng dai dẳng (thậm chí dưới ngưỡng albumin vi niệu) và/hoặc tăng nhẹ creatinine huyết thanh trước khi điều trị THA thì đó vẫn là yếu tố dự báo mạnh mẽ tình trạng bệnh tật và tử vong do BTM sớm. Do đó, hầu hết bệnh nhân bị bệnh thận và THA dù đã điều trị nhưng có tổn thương cơ quan đích thì vẫn có nguy cơ BTM đáng kể.
Bệnh mạch máu thận (hẹp ĐM thận): khám thường quy không phát hiện ra nhưng có thể các dấu hiệu nghi ngờ như sau:
- Bị THA trước tuổi 30
- Từng có cơn khởi phát THA đột ngột hoặc THA trở nặng ở tuổi trung niên.
- THA ác tính
- THA kháng thuốc (≥ 4 thuốc)
- Suy thận không rõ nguyên nhân
- Tăng nhanh creatinine huyết thanh, đặc biệt khi HA giảm nhiều với UCMC hoặc ức chế thụ thể (≥ 30% creatinine);
- Bệnh mạch máu ngoại vi hoặc bệnh xơ vữa ĐM lan tỏa nặng;
- Phù phổi cấp tái diễn hoặc suy tim không rõ nguyên nhân.
Khi nghi ngờ bệnh mạch máu thận, nên chuyển đến các chuyên gia.
Bệnh nhu mô thận: gây ra THA ở 5% dân số. Bệnh nhân THA có creatinine huyết thanh hoặc protein niệu khi khám lần đầu thì có khả năng bị bệnh thận nhu mô hoặc bệnh thận tắc nghẽn và nên chuyển đến chuyên gia. THA ác tính cũng có thể là hậu quả của bệnh thận nhu mô hoặc bệnh mạch máu và cần nhập viện ngay do chức năng thận suy giảm có thể không hồi phục được nếu không điều trị. Ngoài THA tiến triển, bản thân THA không phải là nguyên nhân nổi trội gây bệnh thận nặng mặc dù THA làm tăng suy giảm tốc độ lọc cầu thận theo tuổi.
Ngưỡng, đích HA và chọn lựa thuốc ở bệnh thận và THA
THA là yếu tố quyết định quan trọng sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận theo tuổi và điều này trở nên ý nghĩa và quan trọng ở bệnh nhân có bằng chứng suy thận.  Ngưỡng điều trị THA ở bệnh nhân tiểu protein dai dẳng và/hoặc suy thận là HATT ≥140 mm Hg và/hoặc HATTr ≥ 90 mm Hg. Kiểm soát THA tối ưu khi HA<130/ 80 mm Hg và giảm HA xuống <125/75mm Hg có thể đem thêm lợi ích ở bệnh nhân suy thận mạn bất cứ căn nguyên nào có protein niệu >1 g/24 giờ. Tuy nhiên cần nhấn mạnh là quan niệm “hạ HA càng nhiều càng tốt” đối với bệnh nhân bị bệnh thận và THA còn dựa trên số chứng cứ ít ỏi và phần lớn là suy diễn từ các phân tích hồi cứu dữ liệu lâm sàng. Hơn nữa, nghiên cứu the African American Study of Kidney Disease (AASK) không chứng tỏ đích HA thấp hơn (128/78 mm Hg) sẽ bảo tồn chức năng thận tốt hơn đích HA cao (141/85 mm Hg) ở bệnh nhân người Mỹ da đen bị bệnh thận không do ĐTĐ.
- Lựa chọn thuốc hạ HA. Thuốc chẹn hệ renin-angiotensin được ủng hộ dùng rộng rãi nhờ tác dụng “bảo vệ thận “ vượt xa loại chỉ hạ mỗi HA. Hiện có ít bằng chứng về tác dụng bảo vệ thận của ức chế thụ thể ở suy thận mạn không do ĐTĐ. Trong nghiên cứu CO-OPERATE, kết hợp hai thuốc ức chế thụ thể và UCMC sẽ có tác dụng kéo dài thời gian sống của thận hơn việc chỉ dùng ức chế thụ thể hoặc UCMC. Các phân tích tổng hợp kết luận UCMC có tác dụng bảo về thận ngoài việc hạ HA. Tác dụng này rõ nhất ở người mới bị protein niệu. Tác dụng chẹn hệ renin-angiotensin có lẽ ít quan trọng hơn chính việc kiểm soát THA trong dự phòng suy thận, trong tiến triển của bệnh thận nặng và ở những bệnh nhân không tiểu protein. UCMC có lẽ không bảo vệ thận được ngoài tác dụng hạ HA ở bệnh thận đa nang. Thuốc chẹn hệ renin-angiotensin (UCMC hoặc ức chế thụ thể) dùng một mình sẽ không đủ hiệu quả để kiểm soát HA ở bệnh nhân có bệnh thận và THA. Thuốc nên dùng thêm là lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide. Ở bệnh nhân phù hoặc suy thận nặng, ví dụ creatinine huyết thanh >200 mcmol/L, thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide có thể không hiệu quả và nên dùng thuốc lợi tiểu quai (ví dụ furosemide) thay thế với liều cao hơn thông thường. Hầu hết bệnh nhân vẫn cần thêm thuốc THA khác nữa. Dihydropyridine là thuốc bổ sung có lợi khi cần dùng thêm thuốc khác.

8.7. Bệnh ĐM ngoại biên
Các yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh ĐM ngoại biên là tăng huyết áp, ĐTĐ và hút thuốc lá. Bệnh ĐM ngoại biên có triệu chứng liên quan tới việc tăng nguy cơ tử vong đáng kể do BTM, một phần vì các mảng xơ vữa ĐM lan tỏa, BTM và bệnh mạch máu thận thường cùng tồn tại trên những bệnh nhân này. Do đó, việc tầm soát tích cực hơn để phát hiện các rối loạn tim mạch liên quan là điều thích hợp ở những người bị bệnh ĐM ngoại biên. THAdo mạch máu thận nên được xem xét cẩn thận ở quần thể này nếu HAkhông được khống chế và điều trị bằng ƯCMC hay chẹn thụ thể Angiotensin cũng đang được đánh giá.
Điều trị thuốc hạ áp không hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng của bệnh ĐM ngoại biên, và các thuốc giãn mạch như ƯCMC, chẹn kênh canxi và các thuốc giãn mạch trực tiếp không cải thiện được quãng đường đi bộ được hoặc các triệu chứng khập khiễng cách hồi. Tính không hiệu quả này có thể do thuốc không thể làm giãn thêm các mạch máu bị bệnh đã giãn đến mức tối đa khi luyện tập thể dục, do sự tái phân bố dòng máu vì có hiện tượng “đánh cắp” lưu lượng máu đến các giường mao mạch không bị bệnh. Chẹn bêta có thể làm co thắt mạch ngoại biên và có khả năng làm tăng tần suất bị khập khiễng cách hồi ở người bị bệnh ĐM ngoại biên. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng chẹn bêta ít có tác dụng lên đoạn đường đi bộ được hay lên các mạch máu ở bắp chân của những bệnh nhân bị khập khiễng cách hồi. Vì thế, có thể dùng chẹn bêta ở bệnh nhân bị bệnh ĐM ngoại biên, nhất là nếu cần điều trị bệnh ĐM vành hay suy tim.
Không có hiệu quả chọn lọc nào được mô tả cho từng nhóm thuốc hạ áp ở bệnh nhân bệnh ĐM ngoại biên. Vì vậy, lựa chọn thuốc hạ áp nên căn cứ vào có hay không chỉ định bắt buộc. Nếu có hiện tượng Raynaud thì có thể dùng chẹn canxi. Giảm LDL sẽ làm giảm nguy cơ tai biến BTM ở những người bị bệnh ĐM ngoài.
Điều trị THA ở bệnh nhân bệnh ĐM ngoại biên sẽ làm giảm nguy cơ nhồi máu, đột quỵ, suy tim và tử vong. Cần thiết kế một chương trình tập đi bộ để tăng khoảng cách đi bộ không đau và đạt được quãng đường đi bộ dài nhất cho bệnh nhân bị chứng khập khiễng cách hồi. Ngưng hút thuốc lá có thể là yếu tố quan trọng nhất trong trường hợp bệnh ĐM ngoại biên tiến triển. Nên động viên và giúp bệnh nhân ngưng thuốc lá. Các chất thường lipid nên được khống chế bằng cách cải thiện lối sống hay dùng thuốc thích hợp. Nếu đồng thời bị bất dung nạp đường hay đề kháng insulin thì cần phải tăng cường luyện tập và giảm cân, chỉ định điều trị ĐTĐ tích cực.

8.8. THA ở phụ nữ và phụ nữ có thai
Phụ nữ không mang thai
Ở phụ nữ có HATT thấp hơn nam giới trong giai đoạn mới trưởng thành, và sau tuổi 60 thì ngược lại. HATTr có khuynh hướng chỉ hơi giảm hơn ở phụ nữ so với nam giới bất kể tuổitác. Tương tự, trong giai đoạn mới trưởng thành, THA ít gặp ở phụ nữ hơn nam giới. Tuy nhiên, sau tuổi 50, tỉ lệ THA gia tăng nhanh chóng ở nữ so với nam, và tần suất THA ở nữ tương đương hoặc nhiều hơn ở nam trong những năm 60 của cuộc đời. Mặc dù phụ nữ có đáp ứng với thuốc hạ áp tương tự như nam giới, nhưng một vài tình huống đặc biệt đặt ra vấn đề phải chọn lựa cách điều trị cho phụ nữ. Chống chỉ định ƯCMC và chẹn thụ thể Angiotensin cho phụ nữ có ý định mang thai vì nguy cơ gây bất thường phát triển bào thai. Nghiên cứu TOMHS cho thấy phụ nữ dễ bị tác dụng phụ nhiều hơn gấp hai lần so với nam giới. Ví dụ hạ natri do thuốc hạ áp nhiều hơn ở nữ giơí còn nam giới thì dễ bị bệnh thống phong. Hạ kali máu thường gặp ở phụ nữ dùng lợi tiểu. Ho do ƯCMC hay gặp với nam giới, và phụ nữ thường than phiền về triệu chứng phù ngoài biên do chẹn kênh canxi và chứng rậm lông do minoxidil.
Thuốc uống tránh thai và THA
Thuốc tránh thai dạng uống loại phối hợp làm THA lên trung bình 5/3 mm Hg và có 1% phụ nữ bị THA nặng. Cơ chế THA chưa rõ và không dự báo được. Hơn nữa, HA có thể tăng nhanh nhiều tháng hoặc nhiều năm sau dùng liều thuốc tránh thai uống đầu tiên. Dùng thuốc tránh thai uống không những làm tăng nguy cơ THA mà còn tăng nguy cơ đột quỵ và NMCT cho nên phải đo HA trước khi dùng thuốc và sau đó 6 tháng. Nên dùng thuốc tránh thai dạng uống chỉ có progestogen cho phụ nữ bị THA hoặc ở phụ nữ bị THA nhưng vẫn muốn dùng thuốc tránh thai dạng uống và khi đó cần theo dõi HA cẩn thận. Đối với phụ nữ, đặc biệt người >35 tuổi có các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá và migraine (cả hai dạng thường có ở độ tuổi này), nên dùng biện pháp tránh thai không có hormon.
Các chứng cứ về tác dụng tim mạch của liệu pháp thay thế hormon phụ nữ không nhất quán với nhau; vì vậy dù liệu pháp có ích lợi trong điều trị triệu chứng tiền mãn kinh rõ ràng, vẫn cần phải thông báo cho bệnh nhân về việc tăng nguy cơ BTM và các rối loạn khác do dùng thuốc.
THA trong thai kỳ THA xảy ra ở 8-10% thai kỳ và có thể là dấu hiệu đầu tiên báo hiệu tiền sản giật. Cần chú ý phân biệt THA mạn tính với tiền sản giật. THA trước tuần thai thứ 20 nghĩa là THA có trước khi có thai và thường là “vô căn” nhưng vẫn phải tìm căn nguyên thứ phát trong lần có thai đầu tiên. Cơn khởi phát THA xảy ra rõ ràng sau tuần thai thứ 20 có thể do trước đó không phát hiện được HA tăng và bị che lấp bởi tình trạng HA giảm vào thời gian đầu và giữa thai nghén.

 

Các phân tích tổng hợp cho thấy điều trị THA làm giảm nguy cơ THA nặng và số lần nhập viện nhưng hiện chưa xác định được ngưỡng HA tối ưu để điều trị. Tuy nhiên, có thoả ước khởi trị khi HATT >150-160 mm Hg hoặc HATTr > 100-110 mm Hg hoặc có tổn thương cơ quan đích. Mục tiêu chính của điều trị THA là bảo vệ mẹ. Có ít bằng chứng cho thấy điều trị THA là giảm nguy cơ tiền sản giật hoặc cải thiện tình trạng thai nhi mặc dù kiểm soát tốt tình trạng THA nặng đã kéo dài được khoảng thời gian thai nghén cần thiết cho cuộc sinh nở. Phụ nữ bị THA thì bị tăng nguy cơ tiền sản giật và hạn chế phát triển thai nhi; do đó khi điều trị thì phải kiểm tra HA hàng tuần, thử nước tiểu và đánh giá phát triển thai. Cho thai phụ nhập viện khi kiểm soát THA kém, có protein niệu mới hoặc nghi ngờ hạn chế phát triển thai nhi.
Tiền sản giật và sản giật. Tiêu chí chẩn đoán tiền sản giật gồm THA tâm trương >15 mm Hg hoặc HATT >30 mm Hg so với con số HA lúc mới có thai hoặc HATTr > 90 mm Hg tại hai lần đo cách nhau 4 giờ hoặc > 110 mm Hg khi đo một lần và có protein niệu (1+ là tiêu chí tham chiếu và > 300 mg/24 giờ là tiêu chí chẩn đoán). Điểm nhấn mạnh là có 30% cơn sản giật không có THA hoặc protein niệu. Yếu tố nguy cơ tiền sản giật bao gồm: thai lần đầu, thay đổi bạn tình, tiền sản giật trước đó, tiền sử gia đình tiền sản giật, THA tự phát, bệnh thận mạn, ĐTĐ, lupus ban đỏ hệ thống, đa thai và béo phì. Phụ nữ bị tiền sản giật thường không có triệu chứng và chỉ phát hiện qua sàng lọc thường quy. Khi có tiền sản giật, các triệu chứng thường gặp nhất là nhức đầu, rối loạn nhìn (hay gặp ‘loá mắt’), nôn, đau thượng vị và phù. Nếu có những triệu chứng này kèm THA thì phải nhập viện và điều trị ngay. Hiếm khi gặp thai phụ co giật nhưng nếu vào thai kỳ quý 2 mà có co giật không rõ nguyên nhân thì nghi ngờ nhiều nguyên nhân sản giật. Thử nghiệm Magpie đã chứng minh hiệu quả magnesium sulphate trong việc trì hoãn nguy cơ chuyển từ tiền sản giật sang sản giật. Hiện còn tranh cãi về vai trò aspirin liều thấp trong dự phòng tiền sản giật. Các thử nghiệm lớn không chứng tỏ ích lợi nhưng phân tích tổng hợp mới đây thì cho thấy có phần nào ích lợi.
Chọn thuốc THA trong thai kỳ.
Hiện chưa có đầy đủ các bằng chứng cho phép chọn lựa thuốc trị THA trong thai kỳ. Methyldopa vẫn là thuốc chọn lựa trong khi có thai. Ức chế canxi (đặc biệt loại tác dụng kéo dài nifedipine) và hydralazine thừơng là những thuốc dùng thứ hai. Labetalol được dùng phổ biến như thuốc thứ hai, đặc biệt ở THA kháng thuốc vào thai kỳ quý 3. Các chẹn bêta khác ít được dùng vì chúng ức chế thai phát triển. Phân tích tổng hợp các thử nghiệm đối chứng cho thấy thuốc thiazide/tương tự thiazide làm giảm tỷ lệ mới mắc tiền sản giật nhưng về mặt thực hành thì ít dùng các thuốc này do thuốc làm giảm thể tích tuần hoàn máu ở mẹ về mặt lý thuyết. Tuy vậy, không có bằng chứng cho thấy thuốc thiazide/tương tự thiazide ở phụ nữ THA trước đó là có hại và có lẽ vẫn tiếp tục dùng được trong thai kỳ. Nên tránh dùng UCMC và ức chế thụ thể ở phụ nữ muốn có thai và phải ngưng dùng các thuốc này trong ba tháng đầu thai kỳ nếu như thai phụ đang dùng các thuốc đó. Cần thiết phải làm như vậy vì vào những tháng cuối thai kỳ các thuốc này gây thiểu ối, suy thận, hạ HA và tử vong thai nhi trong tử cung. Thường có thể rút lui các thuốc cùng lúc trong giai đoạn sớm và theo dõi chặt chẽ và sau sinh lại dùng các thuốc trị THA như trước đó.
Tiên lượng dài hạn THA trong thai kỳ ngày càng có nhiều bằng chứng. Hiện các nghiên cứu cho thấy THA về sau và tăng nguy cơ BTM dài hạn là hậu quả của THA thai nghén và tiền sản giật. Cho nên, về góc độ thực hành, phải tầm soát THA thai kỳ và kiểm tra HA thường xuyên sau sinh đối với những phụ nữ THA thai kỳ.
Điều trị THA trong thời kỳ cho con bú
Bà mẹ bị THA có thể cho con bú an toàn. Tuy nhiên, tất cả các thuốc hạ áp đã nghiên cứu đều tiết vào sữa mẹ. Do đó, ở bà mẹ THA độ 1 muốn cho con bú trong vài tháng nên thận trọng ngưng thuốc hạ áp, theo dõi sát HA vào sau khi ngưng cho bú sẽ dùng thuốc trở lại. Chưa có báo cáo về tác dụng phụ khi dùng methyldopa hay hydralazine trong thời gian ngắn. Nếu chỉ định chẹn bêta thì nên dùng propanolol và labetalol. Nên tránh dùng ƯCMC và chẹn thụ thể Angiotensin theo các báo cáo về tác dụng xấu lên thai và ảnh hưởng thận sơ sinh. Lợi tiểu có thể làm giảm lượng sữa và do đó ức chế tiết sữa. Trẻ bú sữa của những bà mẹ đang dùng thuốc hạ áp nên được theo dõi sát vì có thể có các tác dụng phụ.
THA và mãn kinh
Ảnh hưởng của mãn kinh lên HA vẫn còn bàn cãi. Các nghiên cứu dọc không ghi nhận, THA khi mãn kinh, còn các nghiên cứu cắt ngang thì nhận thấy HATT và HATTr tăng đáng kể ở phụ nữ hậu mãn kinh so với phụ nữ tiền mãn kinh. Trong NHANES III, tốc độ gia THA tâm thu có khuynh hướng tăng cao ở phụ nữ hậu mãn kinh so với phụ nữ tiền mãn kinh cho đến tuổi 60, và từ đó tốc độ gia tăng có khuynh hướng giảm dần. Staessen & CS báo cáo rằng ngay cả khi đã hiệu chỉnh theo tuổi và BMI, những phụ nữ hậu mãn kinh dễ bị THA gấp 2 lần so với người tiền mãn kinh. Trong một nghiên cứu tiền cứu về trị số HA đo ở điều kiện chuẩn và HA đo ở điều kiện chuẩn và HAtheo dõi lưu động liên tục, phụ nữ hậu mãn kinh có HATT tăng hơn 4 - 5 mm Hg so với nhóm chứng tiền mãn kinh và quanh tuổi mãn kinh. Mỗi thập kỷ HATT tăng hơn 5 mm Hg ở người quanh tuổi mãn kinh. Do đó, có bằng chứng cho rằng ít nhất một phần sự THA (nhất là HATT) ở nửa sau cuộc đời của người phụ nữ là do mãn kinh. Sự THA liên quan mãn kinh là do nhiều yếu tố như thiếu hụt estrogen, sản xuất nhiều hormon tuyến yên, tăng cân hay phối hợp các yếu tố này với những ảnh hưởng thần kinh thể dịch khác mà chưa được xác định.
Hocmon liệu pháp và THA
Trong nghiên cứu dọc về tuổi tại Baltimore (BLSA), phụ nữ do dùng liệu pháp hormone thay thế, THA tâm thu ít hơn đáng kể so với những người không dùng, nhưng HATTr thì không bị ảnh hưởng. Nghiên cứu can thiệp dùng estrogen/progestin ở phụ nữ hậu mãn kinh không cho thấy ảnh hưởng của liệu pháp hormone thay thế HATT hay HATTr. Trong các nghiên cứu nhỏ hơn, theo dõi HAliên tục 24 giờ để đánh giá ảnh hưởng của hormone thay thế lên huyết áp, trong khi kết quả chung là không hằng định thì một số nghiên cứu gợi ý rằng hormone liệu pháp cải thiện hoặc hồi phục sự giảm HAvề đêm bình thường (HA “trũng”) hiện tượng này có thể ít gặp hơn ở phụ nữ hậu mãn kinh. Tác dụng như vậy sẽ có khuynh hướng làm giảm HA chung và do đó giảm tổn thương cơ quan đích.
Nhìn chung thay đổi HAliên quan hormone thay thế có thể là rất nhỏ và không nên ngừng việc dùng hormon ở phụ nữ THAhay HAbình thường. Tất cả phụ nữ THAnhưng cần phải dùng hormone thay thế nên được theo dõi sát HAvào lúc bắt đầu dùng thuốc vào mỗi 6 tháng tiếp theo

9. THA kháng trị
THA kháng trị được định nghĩa khi không đạt được HA mục tiêu ở những bệnh nhân đã dùng đủ liều của một phác đồ gồm 3 thuốc thích hợp trong đó có 1 loại lợi tiểu. Có thể có nhiều nguyên nhân gây ra THA kháng trị. Đo HA không đúng có thể dẫn đến việc đánh giá quá mức HA trong ĐM (xem phần Đo huyết áp). Đọc trị số HA tăng giả tạo cũng có thể ghi nhận được ở những người có ĐM cánh tay bị vôi hóa nặng hoặc bị xơ vữa và dải băng đo HA không thể ép được ĐM này. Tăng HA trong bệnh viện hay tăng là hậu quả của việc miễn cưỡng dùng liều thuốc có hiệu quả ở bệnh nhân hay thầy thuốc.

Bảng 20. Các nguyên nhân THA kháng trị (TLTK 6)

Tương tác thuốc gây đề kháng có thể khó nhận biết trừ khi bệnh nhân được hỏi về những vấn đề từ đầu đến cuối liên quan đến việc họ dùng thuốc. Các thuốc kháng viêm không steroide và các thuốc điều trị cảm, thuốc giãn mạch mũi và một số thuốc ít dùng có thể ảnh hưởng đến ác dụng hạ áp của các thuốc đã được bác sỹ kê toa. Nếu THAdai dẳng vẫn tồn tại sau khi đã phát hiện nguyên nhân và xử trí thì tiến hành việc tìm các nguyên nhân của THAthứ phát. Nếu vẫn cứ THAmãi thì bước hợp lý tiếp theo là đến gặp chuyên gia về THAđể được tư vấn.

10. Cơn THA cấp cứu và khẩn cấp
Tàng huyãút aïp cáúp cæïu khi tàng huyãút aïp tráöm troüng (> 180/120 mmHg) keìm theo dáúu hiãûu biãún chæïng räúi loaûn chæïc nàng cå quan âêch sàõp xaíy ra hay âang tiãún triãøn. Cáön laìm giaím huyãút aïp ngay (khäng nháút thiãút phaíi âæa vãö mæïc bçnh thæåìng) âãø phoìng ngæìa vaì haûn chãú täøn thæång cå quan âêch. Mäüt säú vê duû nhæ bãûnh naîo tàng huyãút aïp, xuáút huyãút trong naîo, nhäöi maïu cå tim cáúp tênh, suy tháút traïi cáúp tênh keìm phuì phäøi, âau thàõt ngæûc, phçnh âäüng maûch chuí boïc taïch hay saín giáût. Tàng huyãút aïp kháøn cáúp laì nhæîng tçnh huäúng liãn quan våïi viãûc tàng huyãút aïp tráöm troüng khäng coï räúi loaûn chæïc nàng cå quan âêch tiãún triãøn. Mäüt säú vê duû nhæ tàng huyãút aïp giai âoaûn II keìm âau âáöu tráöm troüng, khoï thåí, âäüng kinh hay bæït ræït khäng yãn. Âa säú caïc bãûnh nhán naìy coï âiãöu trë tàng huyãt aïp nhæng khäng tuán thuí hoàûc duìng liãöu khäng âuí, thæåìng khäng coï hoàûc coï ráút êt dáúu hiãûu täøn thæång cå quan âêch.
Các thuốc thường dùng đường tĩnh mạch hiện nay là Nicardipine, Nitroglycerine, Enalapril và Labetalol.

Bảng 21. Điều trị tăng HA cấp cứu và khẩn cấp (TLTK 1, 6)

Trong hoàn cảnh cụ thể của Việt Nam không phải lúc nào cũng có thể nhanh chóng giải quyết các cơn THA tối cấp bằng thuốc tiêm, vì vậy có thể sử dụng các loại thuốc sau đây với điều kiện là cho liều lượng thích hợp và theo dõi HA liên tục để hạ HA trong 2 giờ đầu không quá 25% mức HA ban đầu (HA trung bình) và 2-6 giờ sau đạt mức HA 160/100 mm Hg. 
(TLTK1).
- Nitroglycerine: xịt hoặc ngậm dưới lưỡi: 0.4mg, 0.8mg, 0.12mg. (TLTK 13, 17)
- Captopril ngậm dưới lưỡi: 6.5mg - 50mg, tác dụng sau 15’.
- Clonidine: 0,2mg - 0,8mg (tác dụng sau 80’)
- Labetalol: 100 - 200mg (tác dụng sau 30’) (Kaplan 1998)

11. THA và bệnh nhân phẫu thuật
Tăng HA không khống chế được có liên quan với sự dao động HA biên độ lớn trong khi gây mê và đặt nội khí quản và có thể làm tăng nguy cơ tai biến thiếu máu cục bộ trước và sau mổ. Nên khống chế HA khi HA ≥ 180/110 mm Hg trước mổ. Đối với mổ chọn lọc, có thể đạt được HA hữu hiệu trong vòng vài ngày đến vài tuần khi điều trị ngoại trú. Trong trường hợp khẩn cấp, có thể dùng thuốc không qua đường tiêu hóa tác dụng mạnh như natri nitroprusside, nicardipine và labetalol để khống chế HA rất nhanh và hiệu quả. Những bệnh nhân THA đã khống chế được và cần mổ thì nên duy trì thuốc trong khi mổ và nên tiếp tục dùng thuốc mổ càng sớm càng tốt. Nên cung cấp thêm đủ kali, nếu cần, để điều chỉnh tốt tình trạng hạ kali máu trước mổ. Bệnh nhân lớn tuổi có thể rất đáp ứng với điều trị chẹn bêta chọn lọc, trước và trong thời gian mổ. Tăng HA đột ngột trong lúc mổ cũng được xử trí bằng nhiều thứ thuốc như trong điều trị THA cấp cứu. Truyền tĩnh mạch natri nitroprusside, nicardipnie và labetalol có thể có tác dụng. Nitroglycerin thường là loại thuốc được chọn cho bệnh nhân thiếu máu cục bộ mạch vành, còn chẹn bêta esmolol tác dụng rất ngắn hạn có thể hữu hiệu để điều trị nhịp tim nhanh trong khi mổ. Tăng HA rất thường gặp trong giai đoạn đầu sau mổ, liên quan với sự tăng trương lực giao cảm và kháng lực mạnh máu. Các yếu tố khác gồm đau và tăng thế tích nội mạch, có khi cần phải tiêm truyền thuốc lợi tiểu quai như furosemid. Nếu phải ngưng dùng thuốc uống sau mổ thì dùng enalapril đường tĩnh mạch ngắt quãng hay dùng clonidene hydrochloride dưới da cũng có tác dụng.