“Định nghĩa mới” của cao huyết áp
Trọng điểm của hội nghị Hội Cao Huyết Aùp Mỹ (ASH) năm 2005 được BS. Thomas D. Giles (Trường Y khoa, Đại học Tiểu bang Louisiana, New Orleans), Chủ tịch ASH, trình bày tại phiên khai mạc đã đề xuất một định nghĩa mới của cao huyết áp bao gồm các yếu tố nguy cơ ngoài tăng số đo huyết áp. Định nghĩa mới, được soạn thảo bởi một nhóm bác sĩ gồm Michael Weber, Dan Levy, và Bradford Berk, tuân theo lập trường cho rằng cách duy nhất để bảo vệ BN (BN) cao huyết một cách đầy đủ là lưu ý đến tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch lớn thường đi kèm với cao huyết áp.
Luận điểm này gần đây đã nhận được sự ủng hộ trong một bài báo đăng trên tạp chí Lancet, của các nhà nghiên cứu ở New Zealand, vốn là những người đầu tiên phổ cập khái niệm nhận định liệu pháp dùng thuốc chống tăng áp tích cực dựa trên tổng nguy cơ tim mạch tuyệt đối chứ không phải dựa trên một mức huyết áp được qui định một cách độc đoán (Jackson R, và cs. 2005). Jackson và cộng sự kết luận rằng "Các hướng dẫn xử trí riêng lẻ về cao huyết áp và cholesterol-máu cần được thay thề bởi một hướng dẫn xử trí nguy cơ tim mạch tích hợp, và nên sử dụng điềm số tiên đoán nguy cơ tuyệt đối một cách thường qui."
Đề nghị của ASH lồng ghép khái niệm này, mở rộng định nghĩa bao gồm cả nguy cơ toàn bộ. Tất cả các hướng dẫn hiện nay, kể cả báo cáo của Ủy ban Liên tịch Quốc gia lần thứ VII (JNC-7) (Chobanian AV và cs. 2003), đều công nhận tầm quan trọng của nguy cơ toàn bộ, nhưng chỉ có một hướng dẫn lồng ghép nguy cơ này một cách cụ thể để xác định nhu cầu của liệu pháp chống tăng áp trong báo cáo của Hội Cao Huyết Aùp Anh quốc năm 2004 (Williams B. và cs. 2004). Họ khuyến nghị rằng nên bắt đầu dùng thuốc ở mức huyết áp 140/90 mm trở lên nếu nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch ≥ 20%.
Hướng dẫn của Anh về việc xác định nguy cơ tim mạch dựa trên các yếu tố nguy cơ cơ bản giống như các nguy cơ đã đưa vào công thức Nghiên cứu Tim Framingham và được công bố trong Chương trình Giáo dục quốc gia về Cholesterol (NECP, 2001). Những yếu tố nguy cơ đó gồm có tuổi, giới, huyết áp, nồng độ cholesterol toàn phần và HDL-cholesterol, hút thuốc lá, và tiểu đường.
Mặc dù khái niệm này rõ ràng là hấp dẫn, nhưng xem ra vẫn có một số vấn đề:
- Thứ nhất, sẽ rất khó để phá vỡ thói quen lâu ngày của thầy thuốc thực hành và của BN về việc sử dụng số đo huyết áp như là tiêu chí chính để chẩn đoán cao huyết áp lẫn quyết định khởi trị bằng thuốc.
- Thứ hai, có một số yếu tố nguy cơ mới được đề xuất, gồm protein-niệu, tăng acid uric-máu, và protein C phản ứng (CRP), có thể cải thiện độ chính xác của việc đánh giá nguy cơ tim mạch.
- Thứ ba, có một số thắc mắc về khả năng của công thức Framingham, mà hầu hết dân số nghiên cứu là người da trắng, để đánh giá nguy cơ một cách thích hợp trên những quần thể khác (Jackson R và cs. 2005).
Những lo ngại trên có lẽ sẽ không kìm hãm được sự chấp nhận một định nghĩa rộng hơn được đề xuất tại hội nghị ASH. Cần có một thời gian dài để xóa bỏ quan niệm giản đơn cho rằng chỉ có mức huyết áp mới là tối thượng, nhưng có 2 lý do cơ bản để chúng ta phải tiến hành. Thứ nhất, cách đo huyết áp như vẫn thường làm hay gặp sai lầm về cả hai phía, cả chẩn đoán lố trên những người có hiệu ứng “áo choàng trắng” mạnh lẫn chẩn đoán hụt trên một số đông những người “cao huyết áp” bị che lấp, tức là có huyết áp bình thường khi đo tại phòng mạch nhưng cao huyết áp ngoài phòng mạch khi theo dõi tự động liên tục 24 giờ.
Thứ hai, không thể phủ nhận tầm quan trọng chi phối của các yếu tố nguy cơ khác trong việc xác định tình trạng nguy cơ của một BN cá biệt, đặc biệt là trong việc ra quyết định khởi trị bằng thuốc chống tăng áp. Chắc chắn chúng ta đã nhận thấy nhu cầu cần điều trị tất cả BN tiểu đường hoặc suy thận có mức huyết áp dưới 140/90 mm Hg. Hơn nữa, lợi ích đầy ấn tượng của liệu pháp statin để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ trên BN cao huyết áp (Sever PS và cs. 2003) ủng hộ cho sự công nhận vai trò cực kỳ quan trọng của rối loạn lipid-máu và nhu cầu điều trị rối loạn này.
Rõ ràng, ngày càng phải chú ý đến tất cả các yếu tố nguy cơ quan trọng, vì xuất độ của hội chứng chuyển hóa đang gia tăng trong dân số, với số người béo phì và có cuộc sống tĩnh tại ngày càng nhiều.
Các báo cáo đáng quan tâm khác của ASH
Cho dù các yếu tố nguy cơ khác có được lồng ghép vào việc đánh giá trong các báo cáo tại hội nghi ASH hay không, thì vẫn có sự ủng hộ đặc biệt đối với việc đưa yếu tố protein-niệu vào để đánh giá nguy cơ. Thậm chí, trong nhiều quần thể khác nhau, vi đạm niệu cũng được chứng minh là một yếu tố nguy cơ mạnh như tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid-máu. Bằng chứng đối với các yếu tố nguy cơ khác, bao gồm calci-hóa mạch vành (trên EBCT), nồng độ CRP, và tăng acid uric-máu, ít gây ấn tượng hơn, nhưng một số tóm tắt công nhận rằng chúng là dấu ấn của viêm và tổn thương cơ quan đích.
Tật nhiên, hội nghị còn đề cập đến nhiều chủ đề khác qua hàng trăm báo cáo và poster. Nhưng đặc biệt ấn tượng là chứng cứ cho rằng các số đo thêm về chức năng và cấu trúc động mạch vừa có ý nghĩa thực hành vừa có tiềm năng hữu dụng trong xử trí lâm sàng đối với cao huyết áp. Các phương pháp đo không xâm lấn về độ giãn nở và độ cứng động mạch (ví dụ như kết quả của nghiên cứu AVALON [Atorvastatin and Amlodipin in Patients with Elevated Lipids and Hypertension] do BS Jay Cohn trình bày) cho thấy đã giúp xác định vai trò tiềm ẩn của huyết áp trong những bệnh trạng khác nhau như ngưng thở lúc ngủ, lão hóa, và suy tim. Từ những điều nghe thấy ở hội nghị, những phép đo như vậy có thể sớm được đưa vào thực hành lâm sàng thường qui. Trong khi chờ đợi, nên khuyến khích việc sử dụng rộng rãi cách đo huyết áp tại nhà, qua việc trưng bày và giới thiệu nhiều loại máy đo gia dụng chính xác hơn và dễ sử dụng hơn, và có thể dễ mua sắm hơn vì được các hãng dược phẩm trợ giá.
Vấn đề liệu pháp thuốc chống tăng áp được nhiều báo cáo đề cập đến. Tuy không có những phát hiện lớn, nhưng một số báo cáo đã chứng minh nhu cầu cần phối hợp nhiều thuốc đối với phần lớn BN và nhiều lợi ích của chúng trên các kết điểm đại diện khác nhau như dày thất trái và loạn năng nội mô. Một số bài đề cập đến vai trò hữu ích của thuốc đối kháng aldosteron vượt xa tác dụng của nó trên sự bài tiết natri ở thận. Và một số ít báo cáo đã chứng minh các ưu điểm tiềm năng của thuốc ức chế renin trực tiếp, có khả năng sẽ là loại thuốc chống tăng áp mới kế tiếp được đưa ra thị trường.
Một trong những lĩnh vực ít có thông tin mới là cao huyết áp do động mạch thận. Hiện người ta đang chú ý đến nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đầu tiên về một điều trị nội khoa tích cực có hoặc không có đặt giá đỡ (stent) nội mạch, nhưng phải chờ 5 năm nữa mới có kết quả.
Lần đầu tiên, một bộ phận tách biệt của chương trình hội nghị được dành cho cao huyết áp ở trẻ em - nhấn mạnh đến xuất độ đang gia tăng và sự kết hợp thường thấy của cao huyết áp với các đặc điểm khác của hội chứng chuyển hóa.
BS Nguyễn Triển – TSYDH
Theo Norman D. Kaplan, MD (Medscape
